Abordaje multidisciplinar de la hipercolesterolemia, ¿depende nuestra decisión de una cifra?
Las actualizaciones de las guías de todas las sociedades médicas han supuesto un cambio de paradigma respecto al abordaje de la hipercolesterolemia, incluyendo la decisión de tratar en función de las cifras de LDL basal o del riesgo del paciente. Partiendo de estos cambios, el Dr. David Fierro contextualiza este webinar en el que el Dr. Ovidio Muñiz, el Dr. Vivencio Barrios y Dr. Vicente Pascual Fuster dan su punto de vista sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia.
En su charla “Seguridad y eficacia de los nuevos fármacos hipolipemiantes en práctica clínica real”, el Dr. Ovidio Muñiz destaca que no hay problemas de salud que se asocien con niveles bajos de colesterol ni de tipo cognitivo ni cardiovascular. A continuación, comparte su experiencia en la Unidad de Lípidos, donde trata principalmente pacientes con hipercolesterolemia familiar, con una detección precoz de aterosclerosis subclínica. Para él, “cuanto más bajo, mejor” se basa en evidencias muy potentes y se ha podido comprobar que es seguro y eficaz al menos hasta 25 mg/dL. Según su experiencia, los resultados obtenidos con alirocumab son similares a los de los ensayos clínicos, con un descenso rápido del LDL y sostenido en el tiempo, destacando que muy pocos pacientes abandonan el tratamiento.
En su ponencia “Aproximación terapéutica de la dislipemia en el paciente de muy alto riesgo cardiovascular”, el Dr. Vivencio Barrios indica que el mensaje que debe quedar grabado es “cuanto más bajo, mejor y cuanto antes, mejor”.
Al plantearse hasta cuánto bajar el LDL, revisa la evidencia del estudio ODYSSEY OUTCOMES, donde el beneficio clínico fue mayor en niveles alcanzados entre 25 y 50 mg/dL sin aumento de la tasa de eventos adversos.
El Dr. Barrios termina explicando que el tratamiento escalonando no funciona lo suficiente, por lo que desde la Sociedad española de Cardiología (SEC) se creó un documento de consenso para mejorar el control del colesterol de una manera más rápida en prevención secundaria. En él se plantean diferentes estrategias terapéuticas basadas en el nivel de LDL de partida y se identifican los pacientes en los que se debe iniciar directamente una terapia combinada. Según las guías, en pacientes con riesgo extremadamente alto se debe iniciar con estatinas más ezetimiba más un inhibidor PCSK9.
Por último, el Dr. Vicente Pascual, en su ponencia titulada “Paciente con cardiopatía isquémica y dislipemia” explica cómo manejan en atención primaria a un paciente que ha sufrido un episodio de cardiopatía isquémica con alteración lipídica. Destaca que previamente al evento ya tenía unos niveles de colesterol y triglicéridos elevados, pero estaba siendo tratado con simvastatina 40 mg/día, la cual se cambia al alta por atorvastatina de 80 mg.
El objetivo de este paciente es LDL por debajo del 55 mg/dL y reducción superior al 50. El paciente presenta mialgias, por lo que se debe valorar el cambio a rosuvastatina y, siguiendo el consenso de la SEC se debe implementar una combinación dado el valor de LDL del que se parte. Para ello presenta la app de la SEC basada en el algoritmo que ayuda a llegar a la terapia de elección en este caso.
Destaca la importancia que supondría haber calculado el riesgo cardiovascular del paciente antes del evento isquémico, ya que presentaba numerosos factores de riesgo y su objetivo hubiera sido por debajo de 70 mg/dL y, por tanto, habría que haberlo tratado inicialmente con una combinación de estatina de alta potencia más ezetimiba.
El Dr. Pascual concluye destacando la importancia de anticiparse a los eventos, valorar el riesgo cardiovascular y optimizar el tratamiento si se precisa una reducción superior al 60 % utilizando combinaciones como rosuvastatina asociada a ezetimiba.
En el debate posterior se respondieron preguntas de la audiencia tan interesantes como, “¿qué ocurre con el paciente intolerante a la estatina?”, “¿cómo vencer las restricciones en la prescripción de inhibidores de PCSK9?”, “¿cómo abordar el tratamiento de los triglicéridos?”, “¿es una ocasión perdida de las guías en 2019 apostar por un inicio con las terapias combinadas?”, “¿cómo tratar en prevención primaria a los pacientes de alto riesgo?”, “¿cuándo se debe iniciar el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia familiar” o “¿es la edad es un factor limitante para el inicio de una terapia combinada?”