Consenso de los expertos de la Clínica Mayo para la anticoagulación en la COVID-19
Consenso de los expertos de la Clínica Mayo para la anticoagulación en la COVID-19
Esta revisión sistemática presenta recomendaciones sobre la prevención y el tratamiento de la trombosis de un panel multidisciplinario de especialistas de la Clínica Mayo
Mensajes clave
- La infección por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 está marcada con una firma analítica única que incluye trombocitopenia con elevación de fibrinógeno y dímero D de la fibrina, y todos estos parámetros se han correlacionado con malos resultados en pacientes con enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19).
- La incidencia de coagulopatía y episodios trombóticos fue mayor en los pacientes con COVID-19 que presentaron las formas más graves de la enfermedad.
- Los resultados trombóticos se asocian con un aumento de la morbimortalidad; por ello, la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) requiere un enfoque equilibrado entre el riesgo de trombosis y el riesgo de hemorragia mayor.
Por qué es importante
- Esta revisión sistemática incorpora los datos actuales sobre el riesgo de trombosis, las implicaciones pronósticas y los efectos de la anticoagulación en el panorama terapéutico de la COVID-19. El consenso de los expertos de la Clínica Mayo que se generó a través de esta revisión ayudará a los profesionales clínicos en el manejo de la atención sanitaria de pacientes con COVID-19.
Diseño del estudio
- • El Centro de Práctica basada en la Evidencia (Evidence-based Practice Center) de la Clínica Mayo realizó esta revisión sistemática (de acuerdo con la declaración PRISMA) para ofrecer una descripción de la coagulopatía y del papel de los anticoagulantes en los pacientes con COVID 19.
- • Los datos recopilados se utilizaron para desarrollar las recomendaciones para la práctica clínica.
- o Principales criterios de inclusión: estudios primarios prospectivos/retrospectivos que informen (a) la frecuencia de anomalías de coagulación, (b) los valores analíticos de los parámetros de coagulación y (c) la eficacia de la anticoagulación farmacológica
- o Principales criterios de exclusión: estudios observacionales con <100 participantes (que solo notificaron la prevalencia de coagulopatía)
- o Criterios de valoración de interés: mortalidad, ETV, coagulación intravascular diseminada (CID) y hemorragia grave.
- o Búsqueda en la literatura científica y extracción de datos: búsqueda sistemática en las bases de datos Ovid (de noviembre de 2019 a mayo de 2020)
- o Síntesis de datos: si era viable, se sintetizaron los datos del estudio mediante un metanálisis (modelo de efectos aleatorios de DerSimonian-Laird); si no era possible, se sintetizaron de forma descriptiva. Todos los cálculos estadísticos se realizaron mediante el software de código abierto R Project.
Resultados clave
- En total, se identificaron 4.070 citas únicas; 37 de estos estudios se incluyeron en el análisis.
- Las cohortes de estudio tenían entre 24 y 2.773 pacientes con un diagnóstico de COVID 19; la mortalidad global era de hasta el 56 %.
- Resultados analíticos: elevación del dímero D = 42 %; coagulopatía (prolongación del tiempo de protrombina [TP] o del tiempo de tromboplastina activado [TTPa]) = 28 %; trombocitopenia = 20 %; prolongación del TTPa = 11 %; y prolongación del TP = 7 %
- Pronóstico: niveles elevados de dímero D, trombocitopenia y CID
- Incidencia de episodios trombóticos y comparación con pacientes sin COVID: la heterogeneidad total fue entre moderada y alta.
- Efecto de la anticoagulación: la certeza de la evidencia en todos los resultados de anticoagulación se valora como muy baja.
- Consenso de los expertos: enfoque sugerido
- Prevención de la trombosis: (a) los pacientes en tratamiento anticoagulante previo deberían pasar a anticoagulación parenteral (heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular [HBPM]); (b) para pacientes que no reciben anticoagulantes terapéuticos, se debe determinar la profilaxis adecuada para la ETV a partir de la evaluación del riesgo de hemorragia; (c) la evaluación analítica basal debe incluir un hemograma completo con fórmula leucocitaria, TP/TTPa, fibrinógeno y evaluación del dímero D (implicaciones pronósticas); y (d) se debe distinguir entre los pacientes que requieren atención médica en planta y los que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
- Tratamiento de la trombosis: si se identifica ETV, se debe iniciar tratamiento anticoagulante parenteral (heparina no fraccionada o HBPM) (la estrategia de tratamiento del paciente debe ser igual que la de los pacientes sin COVID). Tras la estabilización, se puede pasar a los pacientes a un tratamiento anticoagulante oral (anticoagulantes orales de acción directa o antagonistas de la vitamina K, en función de variables específicas del paciente).
Limitaciones
- Este consenso de expertos se basa en una evidencia de baja certeza, y la recomendación se hizo sin seguir el proceso habitual de desarrollo de guías clínicas.
- Datos limitados sobre la prevalencia de la ETV en pacientes hospitalizados en planta, fuera del entorno de la UCI.
- Ausencia de estimaciones de las tasas de ETV en pacientes ambulatorios con COVID 19 que se recuperan en el entorno domiciliario.
- Solo se dispone de algunos informes de los resultados relativos a la hemorragia en pacientes hospitalizados que reciben profilaxis o tratamiento anticoagulantes.
- Necesidad de estrategias ideales de cribado de la ETV en el entorno de las UCI.
- Las estrategias de evaluación basadas en la evaluación de la probabilidad de enfermedad previa al análisis pueden no ser válidas en pacientes con COVID 19.
- El uso del valor del dímero D como factor de predicción negativo puede tener menos valor.
Bibliografía
McBane RD 2nd, Torres Roldan VD, Niven AS, Pruthi RK, Franco PM, Linderbaum JA, et al. Anticoagulation in COVID-19: A systematic review, meta-analysis, and rapid guidance from Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2020;95(11):2467-2486. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.08.030. PMID: 33153635
MAT-ES-2100072. Enero 2021
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